Ликвидация системы средневековых гильдий стала важнейшим

шагом на пути к распространению свободы в западном мире. Она

знаменовала собой триумф либеральных идей и соответственным

образом расценивалась повсюду,так что к середине девятнадцатого

столетия в Англии,Соединенных Штатах и в меньшей степени на

европейском континенте люди получили возможность заниматься

любой профессией или ремеслом,не испрашивая на то соизволения

государственных или квазигосударственных властей. В последние

десятилетия в этой области наблюдается регресс и всевозрастающая

тенденция к ограничению допуска людей к определенным профес-

сиям путем практикующейся государством выдачи лицензий и па-

тентов на занятия тем или иным видом деятельности.

Эти ограничения свободы индивидов использовать имею-

щиеся в их распоряжении средства к существованию по собствен-

ному усмотрению сами по себе немаловажны.Помимо этого, они

сопряжены с рядом совершенно иных проблем, к которым приме-

нимы принципы,сформулированные нами в первых двух главах.

В первую очередь я хотел бы проанализировать общую про-

блему, а затем частный пример — ограничения права заниматься

медицинской практикой. То, что я остановил свой выбор на меди-

цинской профессии, объясняется желанием поближе рассмотреть

ограничения, которые могут показаться в высшей степени целесо-

образными: воюя с воображаемым противником, многому не на-

учишься. Мне кажется, что большинство людей, а возможно, что

и большинство либералов,придерживаются мнения о желательно-

сти ограничить право заниматься медициной группой лиц, полу-

чивших на это лицензию государства. Я согласен с тем, что выдача

лицензий на занятия медицинской практикой более обоснована,

чем в других профессиях.Тем не менее я прихожу к выводу,что ли-

беральные принципы не оправдывают лицензирование даже в ме-

дицине и что практические результаты подобного государственно-

го регулирования выявили его нецелесообразность.

Повсеместность государственных ограничений

на потенциальную экономическую деятельность

населения

Лицензирование представляет собой особый случай более общего

и чрезвычайно распространенного явления, а именно постановле-

ний, запрещающих частным лицам заниматься определенными

видами экономической деятельности кроме как на условиях, опре-

деляемых в установленном порядке государственной властью.

Средневековые гильдии являются примером четко выраженной си-

стемы, устанавливающей определенный круг занятий для отдель-

ных лиц.Другим примером может послужить система каст в Индии.

При кастовой системе в большей степени,а при системе гильдий —

в меньшей ограничения устанавливались скорее не непосредствен-

но государством, а в силу общих социальных традиций.

Широко распространено мнение, что при кастовой системе

занятие каждого лица определяется его принадлежностью к той или

иной касте от рождения.Экономисту должно быть ясно, что такого

быть не может,поскольку это означало бы жесткое распределение лю-

дей по профессиям, определяемое исключительно рождаемостью

и ни в коей мере не наличием спроса.Разумеется, что система функ-

ционировала совсем иначе. В действительности — в известной мере

аналогичное положение сохраняется и по сей день — определенное

число профессий было закреплено за членами определенных каст,од-

нако не каждый член соответствующей касты занимался этими про-

фессиями.Существовали и общие занятия,например,сельскохозяй-

ственные работы общего типа, в которых могли принимать участие

члены различных каст.Благодаря этому можно было регулировать за-

нятость в различных профессиях в соответствии со спросом.

В настоящее время явлениями аналогичного характера яв-

ляются таможенные пошлины, законы о «честной торговле», им-

портные квоты,производственные квоты,налагаемые профсоюза-

ми ограничения найма рабочей силы и т.п. Во всех этих случаях

государственные власти определяют условия, на которых опре-

деленные лица имеют право заниматься определенной деятель-

ностью, иными словами, условия, на которых одни лица получают

разрешение вступать в деловые отношения с другими.Общей осо-

бенностью во всех этих случаях, точно так же,как в системе лицен-

зиата, является то, что законодательство вводится ради интересов

какой-либо группы производителей.При лицензиате группа произ-

водителей обычно представляет какое-либо ремесло. В других слу-

чаях это может быть группа,занимающаяся изготовлением опреде-

ленного товара и заинтересованная во введении таможенной по-

шлины, группа мелких торговцев, желающих застраховаться от

конкуренции крупных фирменных магазинов,объединение нефте-

промышленников,фермеров или рабочих-сталелитейщиков.

Выдача лицензий на право заниматься определенной про-

фессией получила в настоящее время самое широкое распростра-

нение.По данным Уолтера Геллхорна,посвятившего этому вопросу

лучшую из известных мне кратких обзорных работ, «в 1952 году

в соответствии с законами штатов свыше 80 отдельных профессий,

за исключением таких видов частного бизнеса, как содержание ре-

сторанов и таксомоторных компаний,были лицензированы;кроме

того, существуют многочисленные муниципальные установления,

не говоря уже о федеральных статутах, предписывающих в обяза-

тельном порядке лицензирование таких разнообразных занятий,

как радиодело и проверка скота на скотопригонных дворах.Еще

в 1938 году в одном только штате Северная Каролина законом было

предусмотрено лицензирование 60 профессий.Возможно,не стоит

удивляться, что под действие этого закона подпали аптекари, бух-

галтеры и дантисты, равно как санинспекторы и психологи, оцен-

щики и архитекторы,ветеринары и библиотекари. А уж какой вос-

торг охватывает нас, когда мы обнаруживаем в том же списке

механиков молотилок и торговцев табачными изделиями! Сорти-

ровщиков яиц и дрессировщиков собак-поводырей, специалистов

по борьба с сельскохозяйственными вредителями и коммерсантов,

торгующих яхтами,специалистов по уходу за деревьями и буриль-

щиков,плитоукладчиков и картофелеводов! А что вы скажете о три-

хологах, не имеющих права работать без лицензии в штате Кон-

нектикут; в их профессиональные обязанности входит удаление

излишних волосяных покровов,каковой деятельностью они и зани-

маются с достоинством,подобающим представителям профессии со

столь возвышенным названием»1.В качестве аргументов,которыми

пытаются воздействовать на законодателей для того,чтобы добиться

соблюдения правил лицензиата, всегда приводится необходимость

охраны общественных интересов. А между тем давление на законо-

дательные органы с целью установления системы выдачи патентов

для занятий какой-либо определенной профессией лишь в редких

случаях исходит от общественности,которая была обманута лица-

ми данной профессии либо еще каким-то образом пострадала от

них.Наоборот,давление подобного рода неизменно исходит от лиц

этой профессии.Разумеется,им более чем кому-либо известно,в ка-

кой степени подвергаются эксплуатации потребители, и по этой

причине они,пожалуй,могут претендовать на роль экспертов.

Аналогичным образом система лицензиата почти неизбеж-

но связана с установлением контроля со стороны лиц той профес-

сии, на занятия которой выдаются лицензии. Опять-таки в извест-

ном смысле это вполне естественно. Если доступ к профессии

водопроводчика будет ограничен кругом лиц,обладающих необхо-

димыми навыками и умением и способных удовлетворительным

образом обслуживать заказчиков,то очевидно,что только водопро-

водчики способны судить о том, кому следует выдавать лицензию

на это занятие.Соответственным образом квалификационный со-

вет или какой-либо иной орган,занимающийся выдачей лицензий,

почти во всех случаях состоит главным образом из водопроводчи-

ков, аптекарей, врачей и т.д. — то есть из представителей той про-

фессии, на занятия которой выдаются лицензии.

Как отмечает Геллхорн, «семьдесят пять процентов квали-

фикационных советов, занимающихся в настоящее время выдачей

профессиональных лицензий в Соединенных Штатах, составляют

лицензированные представители данной профессии. Эти люди,

в большинстве своем лишь часть своего времени занимающиеся

административными функциями, могут быть самым непосред-

ственным образом материально заинтересованы во многих реше-

ниях, касающихся требований, предъявляемых при выдаче лицен-

зий и определении норм, которые обязаны соблюдать лицензиаты.

Еще важнее то,что они являются,как правило,представителями ор-

ганизованных групп в рамках этих профессий.Обычно эти группы

назначают их своими представителями, что является ступенью на

пути к последующему назначению, утверждаемому губернатором

или другими органами власти, которое становится простой фор-

мальностью.Часто же даже и формальность не соблюдается, и наз-

начение производится непосредственно профессиональной ассо-

циацией бальзамировщиков в Северной Каролине, дантистов —

в Алабаме,психологов — в Виргинии, врачей в Мериленде, адвока-

тов — в Вашингтоне»2.

Таким образом,лицензиат часто устанавливает систему ре-

гулирования,аналогичную системе средневековых гильдий,причем

штат облекает властью лиц данной конкретной профессии. На

практике соображения,принимаемые во внимание при выдаче ли-

цензий, насколько об этом можно судить со стороны,могут быть

никак не связаны с профессиональной компетентностью.И это не-

удивительно. В ситуации, когда несколько лиц должны выносить

решение по поводу того,могут ли другие лица заниматься опреде-

ленной профессией, вполне вероятны соображения, не имеющие

никакого отношения к этому вопросу.Что это могут быть за сооб-

ражения,зависит от личных качеств членов квалификационной ко-

миссии и от «духа времени».Геллхорн обращает внимание на то,что

в период,когда страна переживала эпидемию страха перед подрыв-

ной коммунистической деятельностью, в различных профессиях

широко практиковалось принятие присяги в благонадежности.

«Согласно положению, принятому в Техасе в 1952 году,— пишет

Геллхорн, — кандидаты на должность аптекаря должны были за-

явить под присягой, что они „не являются членами коммунисти-

ческой партии и не связаны с такой партией и что они не симпатизи-

руют каким-либо группам и организациям, проповедующим

насильственное свержение правительства Соединенных Штатов

или его свержение с помощью незаконных и антиконституционных

методов,не состоят в них и не поддерживают их“.Связь между этой

присягой и здоровьем общества, обеспечению которого якобы

должно служить лицензирование аптекарей, представляется не-

сколько туманной.Не более логична мотивировка, в соответствии

с которой профессиональные боксеры и борцы в штате Индиана

обязаны засвидетельствовать, что они не являются подрывными

элементами...Один преподаватель музыки в начальной школе,вы-

нужденный подать заявление об уходе после того, как выяснилось,

что он коммунист,столкнулся с трудностями,когда пытался устро-

иться на работу настройщиком пианино в округе Колумбия,конеч-

но же,по той причине,что он „связан коммунистической дисципли-

ной“. Ветеринарам в штате Вашингтон запрещается пользовать

заболевших коров и кошек до тех пор, пока они не дадут подписку

в том,что не состоят в компартии»3.

Вне зависимости от отношения к коммунизму,какая бы то ни

было взаимосвязь между предъявляемыми требованиями и каче-

ствами,которые должны обеспечить лицензирование,представляет-

ся весьма и весьма сомнительной.В отдельных случаях эти требова-

ния принимают поистине смехотворную форму.Несколько допол-

нительных цитат из книги Геллхорна могут позабавить читателя4.

Во многих штатах парикмахеры обязаны иметь лицензии,

и на них распространяется свод довольно забавных правил.Приве-

дем выдержку из закона, признанного недействительным судами

штата Мэриленд,хотя аналогичные формулировки можно обнару-

жить в статутах других штатов, где они имеют юридическую силу.

«На суд произвели отрицательное впечатление содержащиеся в за-

коне требования, в соответствии с которыми начинающие парик-

махеры обязаны пройти курс подготовки,охватывающий „научные

основы парикмахерского дела,гигиены,бактериологии,гистологии

волос, кожи, ногтей, мышц и нервов, строения головы,лица и шеи,

основы химии применительно к стерилизации и антисептике, бо-

лезни кожи,волос,желез и ногтей,основы стрижки,бритья,а также

укладки, подравнивания, окраски и изменения цвета волос“»5.

И еще одна цитата, касающаяся парикмахеров: «Из восемнадцати

репрезентативных штатов, где в 1929 году производилось обследо-

вание положений,касающихся парикмахеров,ни в одном в то время

не требовалось,чтобы претендент на эту должность был выпускни-

ком „парикмахерского колледжа“,хотя стажерство было обязатель-

ным требованием.В настоящее же время законодательство штатов

требует,чтобы парикмахеры были выпускниками парикмахерских

школ, прослушавшими „теоретический курс“ объемом не менее

(а зачастую и более) тысячи часов по таким, например, дисципли-

нам,как стерилизация инструментария,в дополнение к чему требу-

ется прохождение производственной практики»6. Полагаю, что

приведенные отрывки дают ясное представление о том,что пробле-

ма лицензирования профессий есть нечто большее, чем заурядная

иллюстрация проблемы вмешательства со стороны государства,

что в нашей стране оно является серьезным нарушением свободы

людей заниматься любой деятельностью по своему свободному

выбору и что масштабы его могут стать еще более серьезными по

мере того, как на законодательные органы оказывается давление

с целью расширения сферы лицензиата.

Прежде чем приступить к обсуждению достоинств и недо-

статков лицензиата, целесообразно отметить, почему эта система

существует и какова общая политическая проблема,вытекающая из

стремления к введению в практику этого специального законода-

тельства. Встречающееся в законодательных актах многих штатов

положение, гласящее, что утверждением парикмахеров должен за-

ниматься комитет, состоящий из других парикмахеров,вряд ли яв-

ляется убедительным доказательством того, что общественность

и в самом деле заинтересована в существовании подобного законо-

дательства. В действительности объяснение заключается в ином,

а именно: группа производителей политически всегда лучше ор-

ганизована, чем группа потребителей. На это очевидное обстоя-

тельство часто обращают внимание, и значение его трудно пере-

оценить7.Каждый из нас является одновременно производителем

и потребителем.Однако мы уделяем значительно большую долю

времени и познаний своей роли производителя, нежели потреби-

теля. Мы потребляем буквально тысячи, если не миллионы пред-

метов. В результате люди одной и той же профессии, скажем,

парикмахеры или врачи, кровным образом заинтересованы в спе-

цифических проблемах данной профессии и всегда готовы посвя-

тить значительную энергию этим проблемам.С другой стороны,те

из нас, кто когда-либо прибегает к услугам парикмахеров, делают

это от случая к случаю и оставляют в парикмахерских минималь-

ную частицу своих доходов.Наш интерес к этой проблеме случаен.

Вряд ли кто-либо из нас готов потратить значительное время на

хождение по законодательным органам и дачу показаний о неспра-

ведливости ограничения деятельности парикмахеров.Это же отно-

сится и к таможенным пошлинам. Группы, полагающие, что они

особым образом заинтересованы в определенных таможенных по-

шлинах,— это ограниченные группы, для которых данный вопрос

имеет исключительное значение. Интерес широкой общественно-

сти в очень большой степени распылен.В итоге же ввиду отсутствия

общих законоположений, которые можно было бы противопоста-

вить давлению заинтересованных групп, группы производителей

неизменно будут оказывать более сильное давление на законода-

тельство и на органы власти, чем разрозненные и разобщенные

группы потребителей.Если взглянуть на проблему с этой точки зре-

ния,то вызовет удивление не то,что у нас так много неразумных ли-

цензионных законов, а то, что их гораздо меньше, чем могло бы

быть.Удивительно, как нам вообще удалось добиться от государ-

ства относительной свободы в отношении производственной дея-

тельности людей, существовавшей и существующей в нашей стра-

не и в других странах по сей день.

Единственным способом противостоять давлению кон-

кретных групп производителей является, по моему мнению, уста-

новление общей презумпции, которая служила бы препятствием

для определенных действий государства. Только в том случае, если

строгое ограничение деятельности государства в целой категории

случаев будет общепризнанным,можно будет достаточно уверен-

но воздействовать на нарушителей этой общей презумпции и пи-

тать небезосновательные надежды на возможность ограничить рас-

пространение особых мер,принимаемых в интересах специальных

групп.В пользу такого положения мы уже неоднократно высказыва-

лись ранее. Доводы в его пользу стоят в одном ряду с доводами

в пользу Билля о правах и основных положений кредитно-финан-

совой политики.

Политические вопросы, связанные с лицензиатом

Важно разграничить три различных уровня контроля: первый —

регистрация; второй — сертификация; третий — лицензирование.

Под регистрацией я понимаю определенную процедуру,

в рамках которой лица,занимающиеся определенными видами дея-

тельности, обязаны внести свои фамилии в официальный реестр.

Не существует положения,которое запрещало бы лицу,пожелавше-

му внести свою фамилию в реестр, заниматься указанной деятель-

ностью.С него может быть взыскана пошлина в форме вступитель-

ного взноса или же по шкале налога.

Второй уровень — сертификация. Государственное учреж-

дение может удостоверить,что данное лицо обладает определенны-

ми навыками,но оно не может никоим образом воспрепятствовать

занятию любым ремеслом или профессией с применением таких

навыков лицам, которые не обладают подобным удостоверением

(сертификатом).В качестве примера можно сослаться на бухгалтер-

ское дело. В большинстве случаев бухгалтером может быть любое

лицо, вне зависимости от того,является ли оно дипломированным

бухгалтером высшей квалификации или нет, но ставить после сво-

ей фамилии буквы СРА* или вывешивать в служебном кабинете та-

блички,свидетельствующие о ранге дипломированного бухгалтера

высшей квалификации, имеют право только лица, которые сдали

специальный экзамен.Сертификация во многих случаях является

промежуточным этапом. Во многих штатах отмечается тенденция

к ограничению сферы деятельности дипломированных бухгалте-

ров. На эти «запретные» виды деятельности выдаются не сертифи-

каты, а лицензии. В некоторых штатах «архитектор» — это титул,

который могут прибавлять к своей фамилии только лица, выдер-

жавшие специальный экзамен. Это и есть сертификация. Она не

возбраняет кому бы то ни было за определенную плату давать про-

фессиональные советы относительно постройки домов.

Третий уровень — непосредственно лицензирование. Оно

представляет собой процедуру,при которой для занятий определен-

ной деятельностью необходимо получение лицензии от компетент-

ного учреждения.Лицензия — это нечто большее, нежели простая

формальность.Она предполагает демонстрацию претендующим на

нее лицом определенных навыков или же прохождение определен-

ных тестов,предусматривающих элемент конкуренции,и любое ли-

цо, не обладающее лицензией,лишается права практики, а в случае

занятий ею подлежит штрафу или тюремному заключению.

Я хотел бы проанализировать следующий вопрос:при каких

обстоятельствах целесообразен тот или иной из этих уровней? Как

мне представляется,регистрация в соответствии с принципами ли-

берализма целесообразна по следующим трем соображениям.

Во-первых, она может содействовать достижению побоч-

ных целей. Проиллюстрирую это на примере. Акты насилия часто

доставляют полиции много хлопот.После преступления желатель-

но установить, кто имел доступ к огнестрельному оружию. А до

совершения преступления желательно не допустить, чтобы огне-

стрельное оружие попало в руки людей, которые могут использо-

вать его в преступных целях. Для достижения этой цели полезной

может оказаться регистрация магазинов, торгующих оружием.Ра-

зумеется,я могу вновь выдвинуть довод,на который неоднократно

обращал внимание в предыдущих главах,а именно что недостаточ-

но ограничиться утверждением об оправданности подобной мо-

тивировки для доказательства ее необходимости. Необходимо

сопоставить плюсы и минусы, руководствуясь принципами либе-

рализма.Все это я говорю к тому,что соображения подобного рода

в отдельных случаях оправдывают отказ от общей презумпции,на-

правленной против регистрации.

Во-вторых, регистрация в отдельных случаях может быть

всего лишь средством для улучшения функционирования налого-

вой системы. Вопрос в таких случаях сводится к тому, является ли

данный конкретный налог подходящим средством для увеличения

доходов,направляемых на финансирование признанных необходи-

мыми государственных услуг, и облегчает ли регистрация сбор

налогов. Это может происходить либо вследствие того, что зареги-

стрированное лицо облагается налогом, либо потому, что зареги-

стрированное лицо используется как сборщик налогов.Так,напри-

мер, при сборе налога с оборота, которым облагаются различные

потребительские товары, необходимо располагать реестром или

списком всех мест, где производится торговля товарами, подлежа-

щими налогообложению.

В-третьих,— и это,возможно,единственное оправдание ре-

гистрации,наиболее близкое к нашему основному предмету,— ре-

гистрация может служить средством защиты потребителей от

мошенничества.Вообще, согласно принципам либерализма, за го-

сударством признается полномочное право обеспечения соблюде-

ния условий контракта,а мошенничество сопряжено с нарушением

контракта. Разумеется, целесообразность столь радикальных про-

филактических мер, направленных против возможного мошенни-

чества, представляется сомнительной, поскольку нарушаемые

в данном случае контракты носят добровольный характер. Тем не

менее я полагаю,что не следует принципиально исключать возмож-

ность существования определенных видов деятельности, потен-

циально благодатных для мошенничества, что оправдывает пред-

варительное составление списков лиц, о которых известно,что они

занимаются такой деятельностью. В качестве примера можно при-

вести регистрацию водителей такси. Водитель такси, везущий пас-

сажира в вечернее время, находится в таком положении, когда он

легко может обобрать своего клиента.Во избежание подобной прак-

тики желательно,видимо, располагать списком лиц, занятых в так-

сомоторном бизнесе,выдавать каждому из них номер и требовать,

чтобы этот номер прикреплялся к автомашине,дабы пострадавший

пассажир мог по номеру опознать машину. Речь здесь фактически

сводится к использованию политической власти для охраны людей

от насильственных действий со стороны других людей, и этот спо-

соб,возможно,является наиболее удобным.

Гораздо более сложно доказать необходимость сертифика-

ции.Это объясняется тем, что частный рынок обычно сам выпол-

няет эту функцию. Эта проблема затрагивает как товары, так и ус-

луги.Во многих областях существуют частные сертификационные

агентства, которые свидетельствуют компетентность данного ли-

ца или качество того или иного товара.Аттестация в журнале Good

Housekeeping производится в частном порядке. Что касается про-

мышленной продукции, то существуют частные лаборатории,

которые подтверждают качество определенного изделия.Что каса-

ется потребительских товаров, то существуют организации, зани-

мающиеся проверкой качества предметов потребления. В Соеди-

ненных Штатах наиболее известными организациями подобного

рода являются Consumers Union (Союз потребителей) и Consumers

Research (Исследовательская организация потребителей).Удосто-

верением качества обслуживания занимаются добровольческие

организации,известные под названием Better Business Bureau (Бю-

ро по повышению качества обслуживания).Техникумы,колледжи

и университеты удостоверяют уровень знаний своих выпускников.

Одной из функций розничных торговцев и оптовиков является

удостоверение качества многих продаваемых ими товаров.Потре-

битель проникается доверием к данному магазину, а у магазина

в свою очередь появляется стимул для проверки качества товаров,

которыми он торгует.

Могут, однако, возразить, что в отдельных, а может быть,

и во многих случаях лица,готовые платить за сертификацию,не бу-

дут добровольно прибегать к ней ввиду сложности обеспечения ее

конфиденциальности. Это, в сущности, та же проблема, которая

возникает при патентировании и установлении копирайта,а имен-

но: в состоянии ли люди определить ценность услуг, которые они

оказывают другим лицам? Если я начинаю профессионально зани-

маться сертификацией, то, возможно, не существует способа, с по-

мощью которого я могу заставить вас оплатить мои услуги за выда-

чу сертификата. Если я продаю информацию о сертификации

одному лицу, каким образом я могу воспрепятствовать ему в пере-

даче ее другим лицам? В результате может оказаться невозможным

наладить эффективный добровольный обмен в области сертифи-

кации, несмотря на то что люди в случае необходимости готовы

оплачивать эти услуги.Одним из способов обойти эту проблему —

аналогичным тому, каким мы пользовались для избежания других

внешних эффектов,— является государственная сертификация.

Другое возможное оправдание сертификации связано с опас-

ностью монополизации.Сертификация связана с некоторыми ас-

пектами технической монополии, поскольку стоимость производ-

ства сертификации в общем и целом не зависит от количества лиц,

которым передается информация. Из этого, однако, не следует со

всей очевидностью неизбежность установления монополии.

Еще более трудно оправдать лицензирование.Оно предста-

вляет собой еще один шаг в направлении ограничения прав отдель-

ных лиц вступать в добровольные договорные отношения. Тем не

менее отдельные доводы в защиту лицензирования могут вписы-

ваться в концепцию целесообразных действий государства, кото-

рой придерживаются либералы,хотя,как и во всех прочих случаях,

необходимо учитывать как плюсы,так и минусы.Главным аргумен-

том,на который может опираться либерал,является наличие внеш-

них эффектов. Самым простым и очевидным случаем является

пример «некомпетентного» врача, способного вызвать эпидемию.

До той поры,пока врач наносит ущерб только своему пациенту,это

вопрос добровольного договора и взаимоотношений между паци-

ентом и врачом. В этом случае нет никаких оснований для вмеша-

тельства.Однако возможен аргумент, что в том случае, если врач

плохо лечит своего пациента,он может вызвать эпидемию,которая

нанесет ущерб третьим лицам, не связанным непосредственно со

сторонами,вступившими в договорные отношения.В таком случае

можно предположить,что все стороны,в том числе потенциальный

пациент и врач, будут согласны ради предотвращения подобной

эпидемии на ограничение права медицинской практики кругом

«компетентных» лиц.

На практике самым сильным аргументом сторонников ли-

цензирования является не приведенный выше довод, до определен-

ной степени привлекательный для либерала, а,скорее,сугубо патер-

налистский аргумент, который не вызывает у него никакого или

почти никакого сочувствия. Согласно этому аргументу, люди не

в состоянии самостоятельно выбирать лиц,которые квалифициро-

ванно обслуживали бы их,идет ли речь о водопроводчике,враче или

парикмахере.Для того чтобы разумным образом выбрать себе вра-

ча, необходимо самому быть врачом. Большинство из нас в силу

этой причины некомпетентны,и нас следует охранять от нашего же

невежества.Это равносильно утверждению,что в качестве избира-

телей мы должны оберегать самих себя как потребителей от нашего

же собственного невежества, заботясь о том, чтобы некомпетент-

ные врачи,водопроводчики или парикмахеры не занимались обслу-

живанием людей.

До сих пор я перечислял аргументы в пользу регистрации,

сертификации и лицензирования. Во всех трех случаях очевид-

но, что за все эти преимущества требуют значительных социаль-

ных издержек. Некоторые из них уже были упомянуты выше,

и я проиллюстрирую их более детально,когда речь пойдет о меди-

цинском обслуживании, хотя небесполезно отметить их в общем

виде уже сейчас.

Наиболее явные социальные издержки связаны с тем, что

любая из этих мер, будь то регистрация, сертификация или лицен-

зирование,почти неизбежно превращается в орудие в руках особой

группы производителей, стремящихся к установлению монополь-

ного положения за счет остальной части общества.Этого не избе-

жать.Можно придумывать различные системы процедурного кон-

троля с целью недопущения подобной ситуации, но ни одна из них

не в состоянии разрешить проблему,возникшую в результате более

высокой степени концентрации интересов производителей по срав-

нению с интересами потребителей. Более всего заинтересованы

в принятии, сохранении и осуществлении такой системы люди,

связанные с данной конкретной профессией или ремеслом.Они не-

пременно будут добиваться превращения регистрации в серти-

фикацию, а сертификации в лицензирование. После введения

лицензирования люди, которые могли бы быть заинтересованы

в изменении создавшегося положения, уже не могут оказывать

влияние. Лицензии им не выдаются, поэтому они вынуждены ме-

нять профессию и теряют интерес к этой проблеме. Неизменным

результатом такого положения является контроль над приемом но-

вых членов со стороны самих лиц,занимающихся этой профессией,

и, как следствие,установление монополии.

В этом отношении сертификация приносит гораздо мень-

ше вреда.Если лица,обладающие сертификатами,допускают нару-

шения,если при выдаче сертификатов новичкам лица,занимающи-

еся данной профессией,выдвигают излишне жестокие требования

и слишком снижают число практикующих, разница в оплате услуг

профессионалов с сертификатами и без оных возрастает в доста-

точной степени, чтобы побудить публику пользоваться услугами

практикующих без сертификатов.Говоря профессиональным язы-

ком,эластичность спроса на услуги обладателей сертификатов будет

весьма значительной, а пределы, в которых они смогут эксплуати-

ровать остальную часть публики за счет своего особого положения,

довольно ограниченными.

Следствием этого является то,что сертификация без лицен-

зирования представляет собой промежуточное решение,обеспечи-

вающее значительную защиту от угрозы монополизации. Она

имеет и свои слабые стороны, но заслуживает внимания, что при-

вычные доводы в пользу лицензирования,в частности патерналист-

ские аргументы, почти целиком и полностью снимаются одной

лишь сертификацией.Коль скоро выдвигается аргумент,что мы не

в состоянии судить о квалифицированности профессионалов в си-

лу нашей невежественности,положение можно поправить,открыв

доступ к необходимой информации.Если же,обладая информаци-

ей в полном объеме,мы по-прежнему желаем пользоваться услуга-

ми лица, практикующего без сертификата, то это исключительно

наше личное дело;мы не имеем в таком случае права жаловаться на

недостаток информации.Поскольку аргументы в пользу лицензи-

рования,выдвигаемые лицами,не принадлежащими к данной про-

фессии,полностью снимаются после сертификации,я лично не ви-

жу случаев, когда лицензирование было бы оправдано в большей

степени,чем сертификация.

Даже регистрация сопряжена со значительными социаль-

ными издержками. Это важный начальный шаг в направлении си-

стемы,при которой каждое лицо будет обязано носить при себе удо-

стоверение личности и предварительно информировать власти

о своих намерениях. Более того, как уже было отмечено, регистра-

ция становится первым этапом на пути к сертификации и лицензи-

рованию.

Лицензирование в области медицины

Медицина является профессией, занятие которой в течение дли-

тельного времени разрешалось только лицам, обладающим соот-

ветствующей лицензией. Заданный экспромтом вопрос: «Следует

ли разрешать заниматься медицинской практикой некомпетент-

ным врачам?», — по-видимому, допускает только отрицательный

ответ.Тем не менее я хотел бы настоятельно подчеркнуть,что по бо-

лее здравом размышлении ответ не будет однозначным.

Прежде всего, лицензирование является тем ключевым эле-

ментом, с помощью которого медицинская профессия может осу-

ществлять контроль за количеством врачей.Для того чтобы уяснить

это, необходимо хотя бы в общих чертах ознакомиться со структу-

рой медицинской профессии. Американская медицинская ассо-

циация, по всей вероятности,является наиболее мощным профес-

сиональным союзом в Соединенных Штатах. Суть могущества

профсоюза заключается в его способности ограничивать количе-

ство лиц,которые могут заниматься данной профессией.Подобное

ограничение может осуществляться косвенным образом путем ис-

кусственного поддержания более высоких ставок заработной пла-

ты. Если добиться принудительного установления подобных ста-

вок, это приведет к сокращению числа специалистов, которые

получат работу, и косвенным образом уменьшит число людей, за-

нимающихся этой профессией.Такого рода ограничительная систе-

ма имеет свои недостатки. Всегда имеется небольшая периферий-

ная группа недовольных, пытающихся пробиться в ту или иную

профессию.Профсоюз может чувствовать себя гораздо спокойнее,

если ему удастся непосредственно ограничить приток людей в дан-

ную профессию — раз и навсегда.Обиженные и недовольные от-

сеиваются с самого начала, и профсоюзу не нужно больше волно-

ваться по их поводу.

Американская медицинская ассоциация находится именно

в таком положении. Она представляет собой профсоюз, который

способен ограничить число вступающих.Как ей это удается? Самым

существенным является контроль на стадии поступления в меди-

цинские учебные заведения.Совет по медицинскому образованию

и больницам Американской медицинской ассоциации апробирует

медицинские учебные заведения.Для того чтобы то или иное меди-

цинское учебное заведение было внесено в список апробированных

и оставалось в этом списке,оно должно соответствовать стандартам,

устанавливаемым Советом.Могущество Совета было продемон-

стрировано не раз,когда возникало давление с целью ограничить чи-

сло врачей.Во время депрессии 30-х годов,например,Совет по меди-

цинскому образованию и больницам разослал письмо в различные

медицинские учебные заведения, в котором говорилось, что они

принимают больше студентов,чем могут подготовить.В последую-

щие два года каждое медицинское учебное заведение сократило при-

ем,и это с большой степенью вероятности подтверждает, что реко-

мендация возымела определенный успех.

Почему апробация Совета имеет столь большое значение?

Почему неапробированные медицинские учебные заведения не

взбунтуются, если Совет злоупотребляет своей властью? Ответ за-

ключается в том, что почти во всех американских штатах практи-

кующий врач обязан иметь лицензию,а чтобы получить лицензию,

он обязан быть выпускником апробированного учебного заведе-

ния.Почти во всех штатах список апробированных учебных заве-

дений совпадает со списком учебных заведений, апробированных

Советом медицинского образования и больниц Американской ме-

дицинской ассоциации. По этой причине положение о лицензиате

является ключевым для эффективного контролирования приема

в члены какой-то профессии.Оно оказывает двойное воздействие.

С одной стороны, члены лицензионной комиссии всегда являются

врачами и,следовательно,могут в известной степени осуществлять

контроль на том этапе,когда претенденты подают ходатайство о вы-

даче лицензии.Действенность этого типа контроля более ограниче-

на,чем контроля на уровне медицинских учебных заведений.Почти

во всех профессиях, в которых требуется получение лицензии,же-

лающие могут пробовать подавать несколько раз. Если поступаю-

щий совершает попытки в течение достаточно длительного време-

ни и в достаточном количестве юрисдикции, рано или поздно он

своего добьется. Поскольку он уже затратил время и средства на

профессиональную подготовку, у него есть сильный стимул делать

новые и новые попытки.Поэтому положения о лицензиате, всту-

пающие в силу только после получения образования,воздействуют

на прием главным образом за счет повышения издержек, с которы-

ми связано поступление в члены данной профессии,поскольку для

поступления может потребоваться больше времени и у кандидата

всегда сохраняется определенная доля сомнений в успехе.Однако

увеличение издержек с точки зрения ограничения контингента со-

искателей уступает по эффективности недопущению желающих

к данной карьере вообще.Если желающие отпадают на этапе посту-

пления в медицинское учебное заведение,то они уже никогда не бу-

дут кандидатами на сдачу экзамена:на втором этапе они уже не при-

чинят никаких хлопот. Поэтому самый эффективный способ

контроля за количеством специалистов — это контроль при посту-

плении в профессиональные учебные заведения.

Контроль за приемом в медицинские учебные заведения,

а в дальнейшем лицензирование позволяют ограничивать допуск

к медицинской профессии двояким образом.Явный способ заклю-

чается в отсеве большого числа абитуриентов.Менее явный,но,по-

видимому, гораздо более важный способ состоит в установлении

норм приема и системы лицензирования, которые создают очень

сложные барьеры и навсегда отбивают у молодежи желание занять-

ся этой профессией.Хотя по законодательству большинства шта-

тов до поступления в медицинское учебное заведение требуется

проучиться в колледже только два года,почти сто процентов посту-

пающих имели за плечами четыре года учебы в колледже.Аналогич-

ным образом был увеличен и срок самой медицинской подготовки,

особенно за счет ужесточения порядка прохождения интернатуры.

В этой связи следует заметить, что юристам в отличие от

врачей никогда не удавалось добиться подобной степени контроля

при поступлении в профессиональные учебные заведения,хотя они

и движутся в том же направлении.Причина этого довольно забавна.

Почти все учебные заведения,апробированные Американской кол-

легией адвокатов,— обычные дневные учебные заведения; вечер-

ние факультеты почти не получают апробации. С другой стороны,

многие законодатели в легислатурах штатов являются выпускника-

ми вечерних юридических факультетов.Если бы они проголосовали

за то, чтобы к занятиям юриспруденцией допускались бы только

выпускники апробированных учебных заведений, то тем самым

они фактически признали бы свою собственную некомпетент-

ность.Их нежелание подрывать свой собственный авторитет и бы-

ло главной причиной того, что юриспруденция в этом отношении

не смогла угнаться за медициной.Сам я много лет не занимался по-

дробным изучением правил приема на юридические факультеты,

но, насколько я могу судить, этот сдерживающий фактор рушится.

Более высокий материальный уровень абитуриентов юридических

факультетов означает, что значительная их часть имеет возмож-

ность поступать на обычные дневные факультеты, а это ведет к из-

менению состава легислатуры.

Возвращаясь к медицине, отметим, что именно положение,

при котором окончание апробированных учебных заведений являет-

ся обязательным,и представляет собой основной способ профессио-

нального контроля над членством.Профессия пользуется этим ме-

тодом для ограничения числа врачей. Во избежание недоразумений

хочу подчеркнуть, что я не утверждаю, будто лица, принадлежащие

к медицинской профессии,ведущие деятели медицины или руково-

дители Совета по медицинскому образованию и больницам созна-

тельно прилагают все свои усилия к тому, чтобы ограничить прием

и увеличить свои собственные доходы.Происходит это не так.Даже

в тех случаях,когда эти лица выступают с откровенными призывами

о желательности ограничения числа врачей ради увеличения доходов,

они всегда мотивируют эту политику тем соображением, что «на-

плыв» специалистов в медицину повлечет за собой снижение их дохо-

дов в такой степени, что для обеспечения «приличного» дохода они

будут вынуждены заниматься практикой, противоречащей этиче-

ским нормам. Единственным способом поддержания этических

норм,как они утверждают,является сохранение определенного уров-

ня доходов,адекватного достоинствам и потребностям медицинской

профессии.Должен сознаться,что подобные аргументы всегда каза-

лись мне предосудительными как с этической точки зрения,так и по

существу. Не укладывается ни в какие рамки тот факт, что ведущие

деятели медицины во всеуслышание заявляют о том, что за привер-

женность этическим нормам им и их коллегам нужно платить.Если

бы это было так, я сомневаюсь, что оплату можно было бы ограни-

чить каким-либо пределом.Между бедностью и честностью,как вид-

но,нет взаимосвязи.Скорее верно обратное утверждение:иногда (не

всегда) бесчестность все же приносит материальную выгоду.

Подобного рода откровенные оправдания контроля над до-

ступом к профессии характерны лишь для периодов типа Великой

депрессии,когда безработица велика,а доходы сравнительно низки.

В обычное время ограничения мотивируются по-другому. В каче-

стве аргумента выдвигается необходимость повышения «профес-

сионального уровня». Этим аргументам свойственен обычный

изъян,губительный для правильного понимания функционирова-

ния экономической системы, а именно неспособность провести

различие между технической и экономической эффективностью.

В качестве иллюстрации приведу историю, касающуюся

юристов. На одном собрании юристов, где обсуждались вопросы

доступа к профессии,один из моих коллег,выразив свое несогласие

с жесткими ограничениями при приеме,провел аналогию с автомо-

бильной промышленностью.Разве не выглядело бы абсурдом, ска-

зал он,если бы автомобильная промышленность выдвинула требо-

вание о запрете пользоваться машинами низкого качества и если бы

поэтому ни одна автомобильная компания не имела права выпу-

скать автомашины,не отвечающие стандартам Cadillac? Тогда под-

нялся один из участников совещания и выразил свое согласие с при-

веденной аналогией, присовокупив, что, разумеется, страна может

позволить себе иметь исключительно юристов «кадиллак»-разря-

да! Таков распространенный профессиональный взгляд на вещи.

Члены данной профессии смотрят лишь на технические критерии

и фактически утверждают, что у нас должны быть только перво-

классные врачи, даже если это и равносильно тому, что ряд людей

останется вообще без медицинской помощи,хотя,разумеется,они

не высказывают это в такой форме. Тем не менее точка зрения, со-

гласно которой люди должны получать медицинское обслуживание

только «высшего разряда»,всегда приводит к ограничительной по-

литике, направленной на уменьшение числа врачей. Я, конечно, не

стану утверждать, что это единственный действующий здесь фак-

тор, но подчеркну лишь, что подобного рода соображения побуж-

дают многих добропорядочных врачей соглашаться с политикой,

которую они безоговорочно отвергли бы, если бы не эти самоуспо-

коительные аргументы.

Легко продемонстрировать, что качество обслуживания —

это всего лишь оправдание, а не коренная причина существующих

ограничений.Совет по медицинскому образованию и больницам

Американской медицинской ассоциации пользовался своей властью

для ограничения количества врачей, пуская в ход способы, которые

к качеству не имеют ровным счетом никакого отношения.Простей-

шим примером является рекомендация Совета,в соответствии с ко-

торой непременным условием допуска к медицинской практике яв-

ляется наличие американского гражданства. Я представить себе не

могу,какое отношение к медицинской практике имеет гражданство.

Аналогичным образом известны случаи,когда совет пытался навя-

зать свое требование,чтобы экзамены на право получения лицензии

проводились на английском языке.Самое наглядное представление

о могуществе и влиянии Ассоциации,а также об отсутствии какой-

либо связи с качественным уровнем дает одна цифра,которая всег-

да казалась мне поразительной. После прихода Гитлера к власти

в 1933 году Германию,Австрию и другие страны покинуло огромное

количество специалистов,в том числе,разумеется,и врачей,которые

желали получить практику в Соединенных Штатах. Число врачей,

получивших образование за границей и допущенных к медицинской

практике в Соединенных Штатах в течение пяти лет после 1933 года,

составило такое же количество,что и за пять предыдущих лет.Такое

положение,совершенно очевидно,не было следствием естественно-

го положения вещей.Угроза конкуренции со стороны этих новых

врачей вызвала суровое ужесточение требований к врачам-ино-

странцам,возложившее на них бремя непомерных расходов.

Ясно,что система лицензиата является главным средством,

с помощью которого профессиональная медицина способна огра-

ничивать число практикующих врачей. Она же является главным

средством,с помощью которого тормозятся технические и органи-

зационные изменения в области медицинской практики.Амери-

канская медицинская ассоциация последовательно выступала про-

тив медицинского обслуживания определенной группы людей за

оговоренную плату и против системы лечения с предварительной

оплатой.Подобные системы медицинского обслуживания имеют

свои достоинства и свои недостатки и вместе с тем представляют

собой новшества,которые каждый должен иметь возможность сво-

бодно опробовать по своему желанию. Нет никакого основания

утверждать, что оптимальной организационной системой меди-

цинского обслуживания является система частнопрактикующих

врачей.Не исключено,что оптимальной является «групповая систе-

ма» или «корпоративная система».Нужна такая система, при кото-

рой можно было бы испробовать различные варианты.

Американская медицинская ассоциация противилась по-

добным попыткам и успешно сумела их заблокировать.Добиться

этого ей удалось благодаря тому, что система лицензирования кос-

венным образом обеспечивает ей контроль за доступом к практике

в клиниках.Совет по медицинскому образованию и больницам ап-

робирует клиники так же,как и учебные заведения.Для того чтобы

врач был допущен к практике в «апробированной» клинике,он,как

правило, должен получить разрешение медицинской ассоциации

округа и совета клиники.Почему же тогда нельзя создать «неапро-

бированные клиники»? Потому что при существующих экономи-

ческих условиях клиники могут функционировать только при

наличии определенного числа ординаторов. В соответствии с зако-

нодательством большинства штатов кандидаты на эти должности

для того, чтобы быть допущенными к практике, должны иметь

определенный стаж работы в ординатуре в «апробированной» кли-

нике.Список «апробированных» клиник,как правило,совпадает со

списком Совета по медицинскому образованию и больницам.Со-

ответственно закон о лицензировании дает медицинской профес-

сии контроль как над учебными заведениями,так и над клиниками.

В этом суть успешного сопротивления Американской медицинской

ассоциации различным видам «групповой медицины». Лишь в от-

дельных случаях такие группы сумели устоять. В округе Колумбия

им это удалось потому, что они возбудили судебный процесс про-

тив Американской медицинской ассоциации по обвинению в на-

рушении антимонопольного закона Шермана и выиграли его.В не-

которых других случаях им удалось добиться успеха по каким-то

другим причинам.Нет,однако,никакого сомнения в том,что оппо-

зиция со стороны Американской медицинской ассоциации в огром-

ной степени затормозила тенденцию к внедрению «группового ме-

дицинского обслуживания».

Попутно отметим то небезынтересное обстоятельство, что

медицинская ассоциация выступает против одного конкретного

вида групповой медицины, а именно против заранее оплаченного

группового лечения. Экономическая причина этого, по всей веро-

ятности,заключается в устранении возможности установления ди-

скриминационной платы за обслуживание8.

Очевидно, что система лицензирования лежит в основе

ограничений на допуск и что это наносит тяжелый социальный

ущерб как отдельным лицам,которые желали бы заниматься меди-

цинской практикой, но лишены такой возможности, так и населе-

нию,которое лишается того медицинского обслуживания,которое

оно желало бы иметь за свои деньги и какое ему не дают получить.

А теперь я задам вопрос:имеет ли система лицензирования тот бла-

готворный результат,который ей приписывают?

Прежде всего,действительно ли она повышает уровень ком-

петентности? Совершенно не очевидно,что она повышает уровень

компетентности на практике, и тому есть несколько причин. Во-

первых, в какой бы области ни воздвигались препятствия для по-

ступления новых членов, тем самым создается стимул для поиска

способов преодоления этих препятствий, и медицина в этом отно-

шении не является исключением.Подъем в таких профессиях, как

остеопатия и хиропрактика, связан с ограничением доступа к вра-

чебной деятельности.Каждая из этих профессий в известной сте-

пени представляет собой попытку обойти эти ограничения.В свою

очередь, каждая из них сама уже стремится к установлению систе-

мы лицензирования и ограничений. В результате возникает прак-

тика различных категорий и различных уровней, возникает водо-

раздел между медицинской практикой и ее субститутами, такими,

как остеопатия,хиропрактика,лечение внушением и т.п.Подобные

альтернативные варианты, вполне возможно, дают более низкое

качество по сравнению с тем, которое могло бы обеспечить меди-

цинское обслуживание,не ограниченное жесткими нормами допу-

ска в медицину.

В более общем плане, если число врачей меньше того,каким

оно могло бы быть,и если все врачи полностью заняты,как это обыч-

но и происходит,это означает,что в целом квалифицированные вра-

чи меньше практикуют; они, так сказать, заняты меньшее количе-

ство человеко-часов. Альтернативой такому положению является

медицинское обслуживание случайными лицами;возможно и даже

отчасти неизбежно,что им будут заниматься люди,не имеющие ни-

какой профессиональной подготовки.Однако ситуация является

еще более экстремальной. Если «медицинская практика» должна

ограничиваться кругом лицензированных практикующих специа-

листов, необходимо определить понятие «медицинская практика»;

раздувание штатов характерно не для одних лишь железных дорог.

При существующей интерпретации законоположений, запрещаю-

щих самовольную медицинскую практику, проведение определен-

ных процедур разрешается только лицензированным врачам,тогда

как с ними с успехом могли бы справиться и младший медицинский

персонал, и квалифицированные специалисты, не обязательно по-

лучившие медицинскую подготовку по «высшему разряду».Я недо-

статочно сведущ в технических аспектах этой проблемы и не могу

привести здесь убедительных примеров. Мне, однако, известно со

слов тех, кто занимался ее изучением, что наметилась тенденция

включать в понятие «медицинская практика» все более широкий

круг занятий и процедур,с которыми вполне справился бы младший

медицинский персонал. Квалифицированные врачи тратят значи-

тельную часть своего времени на то, что за них с успехом могли бы

выполнить другие лица.В результате всего этого объем медицинской

помощи сократился в катастрофических размерах.«Средний прие-

млемый уровень медицинского обслуживания»,если позволительно

употребить подобный термин,не может быть достигнут за счет вы-

ведения некоего среднего показателя — это было бы равносильно

оценке эффективности медицинской помощи с учетом только чи-

сла выживших пациентов; необходимо делать скидку и на то, что

ограничения уменьшают масштабы обслуживания. В результате

вполне может оказаться, что существующие ограничения привели

к понижению среднего уровня профессиональной компетентности.

Приведенные замечания не дают полной картины,посколь-

ку они сделаны с учетом одномоментной ситуации и не затрагивают

временных изменений. Прогресс в любой области науки часто яв-

ляется результатом работы какого-нибудь одного «чудака»,знахаря

или человека, не признанного в данной профессии. Таких людей

множество.При сложившейся в медицине ситуации заниматься ис-

следовательской работой и экспериментированием человеку,«не со-

стоящему в корпорации», очень трудно. Если вас допустили к этой

профессии и вы заинтересованы в том,чтобы сохранить в ней свое

положение,простор для экспериментов у вас весьма ограничен.Ка-

кой-нибудь знахарь,исцеляющий с помощью молитв,может оказа-

ться обыкновенным шарлатаном, пользующимся легковерием

своих пациентов, но может случиться, что он, один из тысячи или

из многих тысяч, сделает важное открытие в медицине. К знанию

и учености ведет множество различных путей,и ограничение прак-

тических занятий предметом,именуемым медициной,и перепору-

чение ее, как это имеет место быть, особой группе людей, которые

главным образом должны подстраиваться под существующие ор-

тодоксальные нормы, совершенно определенно уменьшает мас-

штабы экспериментов, а следовательно, снижает темпы роста зна-

ний в этой области.

Лицензирование и связанная с ним монополия на занятия

медициной снижают уровень практической медицины и иным об-

разом. Я уже высказал мысль о том, что средний уровень медицин-

ского обслуживания при существующей системе понижается за

счет сокращения числа врачей, уменьшения числа часов, которые

квалифицированные врачи могут уделять серьезной работе,а также

в результате снижения стимулов для проведения исследований.По-

нижается он и за счет того,что частным лицам становится все труд-

нее получить от врача компенсацию за неправильное лечение. За-

щита от мошенничества и право предъявления судебного иска по

поводу профессиональной некомпетентности являются одним из

способов, с помощью которых отдельные граждане могут обезо-

пасить себя от некачественного медицинского обслуживания.

Иногда такие иски рассматриваются судами,и от врачей можно ус-

лышать немало сетований по поводу того, что им приходится вы-

плачивать крупные суммы за страхование на случай подобных

исков.Однако число предъявляемых исков гораздо меньше,и закан-

чиваются они менее успешно для истцов, чем могло бы быть, по

причине пристального внимания, с которым следят за подобными

процессами медицинские ассоциации. Не очень-то легко врачу да-

вать показания против своего коллеги, когда над ним висит угроза

быть отлученным от практики в «апробированной» клинике.Со

свидетельскими показаниями, как правило, выступают члены ко-

миссий,образованных самими медицинскими ассоциациями,всег-

да якобы только для защиты интересов пациентов.

Если принять во внимание эти последствия,то я лично при-

хожу к выводу,что лицензирование ухудшило уровень медицинско-

го обслуживания как в количественном,так и в качественном отно-

шении; ограничило возможности людей, которые хотели бы стать

врачами,и вынудило их избрать занятия,которые они считают ме-

нее привлекательными,принудило население платить больше за ме-

нее удовлетворительное медицинское обслуживание и затормозило

развитие медицины как в техническом,так и организационном пла-

не. Из этого я делаю вывод, что лицензирование как необходимое

условие для занятий медициной должно быть упразднено.

Прочтя все это, многие читатели, равно как и многие люди,

с которыми я обсуждал эти проблемы,могут задать вопрос:«А все-

таки, как же иначе я могу удостовериться в степени компетентно-

сти врача? Если верить всему тому, что вы говорите о стоимости

медицинского обслуживания,не является ли лицензирование един-

ственным способом гарантировать населению хотя бы минимально

приличное качество обслуживания?» В ответ на это можно, в част-

ности,указать на то,что люди и сейчас не выбирают врачей наугад из

списка лицензированных докторов; что если человек двадцать или

тридцать лет назад сдал экзамен,это вряд ли может служить теперь

гарантией качества;что,следовательно,лицензирование не являет-

ся ныне главной и даже существенной гарантией хотя бы мини-

мально качественного уровня медицинской помощи.Основное же

возражение совсем иного свойства.Оно заключается в том,что уже

в самой постановке вопроса кроется давление общепринятых норм

и бедность нашего воображения в областях, в которых мы не яв-

ляемся специалистами, и даже в тех из них, в которых мы обладаем

некоторыми познаниями,по сравнению с изобилием рынка.Разре-

шите проиллюстрировать мою мысль рассуждением о том,как мо-

гла бы развиваться медицина и какие могли бы появиться гарантии

качества медицинского обслуживания, если бы в этой области не

господствовала монополия.

Представим себе, что любой человек имел бы право свобод-

но заниматься медицинской практикой с единственным условием—

принятием на себя юридической и финансовой ответственности за

ущерб,нанесенный другим лицам в результате мошенничества или

халатности.Мне представляется,что все развитие медицины пошло

бы совершенно по иному пути. Нынешний рынок медицинского

обслуживания, при всей его ограниченности, дает некоторое пред-

ставление о том, какая могла бы быть разница. Исключительно

широкое развитие получило бы групповое медицинское обслужи-

вание в сочетании с клиническим лечением.Вместо частнопракти-

кующих врачей и крупных лечебниц, содержащихся государством

или благотворительными фондами,могли бы появиться медицин-

ские товарищества или корпорации, своеобразные медицинские

бригады.Они могли бы в централизованном порядке обеспечивать

диагностирование и условия для лечения, в том числе и для клини-

ческого.Оплата некоторых из них могла бы осуществляться в пред-

варительном порядке в виде компенсации медицинской страховки,

которая включала бы в себя нынешнюю страховку на случай госпи-

тализации,страхование жизни и групповое медицинское обслужи-

вание.Другие могли бы взимать отдельный гонорар за специальные

виды медобслуживания. Большинство же, разумеется,могло бы

пользоваться обоими способами оплаты своих услуг.

Такого рода медицинские бригады — медицинские универ-

самы,если угодно,— могли бы стать посредниками между пациен-

тами и врачом.Будучи стационарными и рассчитанными на долгое

существование, они были бы крайне заинтересованы в том, чтобы

создать себе репутацию высокой надежностью и качеством обслу-

живания.По той же причине их репутация стала бы известна потре-

бителям.Они располагали бы кадрами специалистов,способных су-

дить о квалификации врачей;фактически они были бы в этом плане

агентами потребителя и играли такую же роль, какую играют в на-

стоящее время универсамы по отношению ко многим продавае-

мым в них товарам. В дополнение к этому они могли бы наладить

эффективное медицинское обслуживание, объединяя медиков

с различными уровнями квалификации и подготовки, используя

средний медицинский персонал с ограниченной подготовкой по

назначению и следя за тем, чтобы высококвалифицированные

и компетентные специалисты использовались только на тех участ-

ках, где никто другой не сможет их заменить. Читатель по своему

усмотрению может добавить колоритные детали,используя,в част-

ности,как это сделал я,опыт ведущих медицинских клиник.

Разумеется,не все медицинское обслуживание будет произ-

водиться подобного рода бригадами.Частная практика будет сохра-

нена,подобно тому как маленькие магазины с небольшой клиенту-

рой продолжают существовать по соседству с универсамами,а част-

нопрактикующие юристы наряду с юридическими фирмами.Нич-

то не сможет помешать частнопрактикующим врачам утвердить

свою репутацию, и отдельные пациенты,очевидно, предпочтут ле-

чение в более домашней обстановке у частного врача. Отдельные

районы окажутся слишком малы,чтобы их обслуживала медицин-

ская бригада.И так далее.

Я не берусь даже утверждать, что медицинские бригады бу-

дут занимать главенствующее положение.Моя цель заключается

в том, чтобы наглядно продемонстрировать наличие множества

альтернатив нынешней системе организации медицинского обслу-

живания.Неспособность любого отдельного лица или небольшой

группы лиц представить все возможные варианты, не говоря уже

о сравнительной оценке их достоинств,является главным аргумен-

том против централизованного планирования и против таких яв-

лений, как профессиональная монополия, которые ограничивают

возможности экспериментирования. С другой стороны, главным

аргументом в пользу свободного рынка является его терпимость по

отношению к разнообразию,его способность использовать широ-

кий круг специальных знаний и потенциальных возможностей.

Благодаря этому группы специалистов лишаются возможности ме-

шать экспериментам: потребители (а не производители) получают

возможность решать,что наилучшим образом отвечает интересам

потребителей.